Stor nedgang i dødfødsler

Tekst: Line Schrader - først publisert i LUB-magasinet 1.24

Professor dr. med. Kari Klungsøyr og kollegene ved Medisinsk fødselsregister (MFR) ved Folkehelseinstituttet trodde knapt sine egne øyne da dødfødselstallene for 2022 var klare. Kunne det ha skjedd en feil? De ringte rundt til fødeavdelingene for å dobbeltsjekke, men det stemte. Det var «bare» 136 dødfødsler, 2,6 per 1000 fødte. Året før var det 173 barn som ble født døde, litt over tre per 1000 fødte, som hadde vært forekomsten de siste årene. Det gledelige, men uventede, fallet måtte de granske nærmere. Å studere og avklare årsaker til hvorfor barn dør, blir syke eller skadet i svangerskapet og rundt fødselen, er en viktig del av jobben deres ved MFR.

Tryggere å føde

Det kan virke som det går den gale veien, at det blir stadig farligere å føde i Norge. Medieoppslagene er skremmende, de forteller om overfylte fødeavdelinger, jordmormangel, nedlegging og sommerstengning av fødeavdelinger i distriktene og om barselopprør. Samtidig blir de gravide stadig eldre og mer overvektige, med medfølgende økt risiko for komplikasjoner i svangerskapet og rundt fødselen. Også LUB har formidlet saker der det har gått galt, med mål om å forhindre at det skjer igjen.

Tallenes tale er imidlertid klar: Aldri har det vært tryggere å få barn i Norge enn nå, i hvert fall når det kommer til overlevelse.

Kari Klungsøyr, som sitter i LUBs fagråd, presenterte tall og noen mulige forklaringer på LUBs landsmøte i april.

Det dør færre barn både i dødfødsel og i tiden etter fødselen. Dette skjer uavhengig av synkende fødselstall, for det er forekomsten som har gått ned – altså andelen av alle fødte som dør.

For 20 år siden, i 2004, ble over 260 barn født døde, forekomsten var 4,6 per 1000 fødte. I 2017 var det for første gang under 200 dødfødsler (3,1 per 1000 fødte) - et nivå som holdt seg de neste årene, helt fram til 2022. Fallet i 2022 kom uventet. Det ser heller ikke ut til å være en tilfeldighet, for tallene som nylig ble publisert for 2023 var på samme nivå: 140 dødfødsler og en forekomst som økte bare litt, til 2,7 per 1000.

Flere avbrutte svangerskap

Kan endringer i svangerskapsomsorgen i 2022 ha ført til færre dødfødsler, undret Klungsøyr og kollegene seg. Dette året ble det innført tidlig rutineultralyd for alle gravide i uke 10 til 11, samtidig som omstridte endringer i bioteknologiloven trådte i kraft: gravide som har rett til fosterdiagnostikk fikk nå tilbud om NIPT-test* (ikke-invasiv prenatal test), en blodprøve som kan påvise kromosomavvik hos fosteret. Aldersgrensen for rett til fosterdiagnostikk ble også senket fra 38 til 35 år, mens gravide ellers får tilbudet dersom man finner avvik på tidlig ultralyd.

Ved MFR var de spente på hvordan dette ville slå ut, kom de til å se en økning i aborter både før og etter uke 12, der de siste krever behandling i en abortnemd?

– Vi var bekymret for at flere ville ta tidlig abort kun på grunn av funn ved tidlig ultralyd – for eksempel nakkefold hos fosteret. Dette kan tyde på kromosomavvik, men fosteret kan også være friskt, forteller Klungsøyr.

Men det har ikke skjedd. De fleste går videre til kromosomanalyser ved funn av avvik. Det har faktisk vært en nedgang i både abort før uke 12 og dødfødsler.

Imidlertid har det vært en økning i nemdbehandlete aborter på grunn av avvik hos fosteret. Og nettopp her tror de forklaringen på nedgangen i dødfødsler kan ligge:

Syke barn som ville dødd i magen eller like etter fødsel, er blitt oppdaget tidligere og svangerskapet er blitt avbrutt

– Syke barn som ville dødd i magen eller like etter fødsel, er blitt oppdaget tidligere og svangerskapet er blitt avbrutt, forklarer Klungsøyr, som understreker at de ikke enda kan si om dette har en direkte sammenheng ettersom de nye endringene trådte i kraft såpass nylig. Først om noen år vil man kunne forske på mulige sammenhenger.

Dette betyr at det ikke er så mange færre barn som har dødd de siste par årene, det har bare skjedd tidligere i svangerskapet, før svangerskapsuke 22, som er grensen for å få lov til å ta abort i Norge. Derfor er den siste store nedgangen ikke fullt så gledelig, da det å miste et barn uansett er en tragedie for familien.

Bedre medisinsk behandling

Nedgangen i perinatale dødsfall før 2022 skjedde i hvert fall fordi flere barn overlever svangerskapet og fødselen. Hva kan være årsakene til det?

– Vi redder mange flere barn i dag på grunn av medisinsk behandling, sier Klungsøyr, som mener det er her den viktigste utviklingen har skjedd de siste 20 årene.

– Vi har mye bedre diagnostiske hjelpemidler. Ultralydapparatene er blitt bedre, vi har bedre screeninger, og flere og bedre tester, og bedre behandlingsmuligheter, ramser hun opp. Samtidig er det også noen andre viktige endringer som har bidratt spesielt mye.

Færre røyker

At stadig færre gravide røyker, har trolig bidratt til at flere barn vokser opp og er friske. Røyk er en kjent risikofaktor for dødfødsler og andre uheldige helsekonsekvenser.

– Da jeg begynte å forske for 25 år siden, var det nesten 30 prosent av de gravide som røykte, mens det i 2023 bare var rundt én prosent. Passiv røyking, som også er en viktig risikofaktor, har også gått veldig ned. Det er helt fantastisk, sier Klungsøyr.

Imidlertid er det stadig flere som snuser, også blant unge kvinner, noe som er bekymringsfullt fordi snusing også er svært skadelig for fosteret.

– Snus blir derfor viktig å følge med på videre, sier Klungsøyr.

Flere tar folat

En annen faktor som bidrar positivt, er at stadig flere gravide tar folat (folsyretilskudd) i svangerskapet. Hele 95 prosent av de gravide tok folat i 2023, mot bare rundt 20 prosent på begynnelsen av 2000-tallet. Folat forebygger nevralrørsdefekter, som ryggmargsbrokk, hos barnet. I de mest alvorlige tilfellene er disse defektene uforenelig med liv, og barnet dør i magen, like etter fødsel, eller i avbrutt svangerskap.

Svangerskapsdiabetes oppdages

– Selv om det er stadig flere gravide som får svangerskapsdiabetes, så oppdages det også oftere nå, forteller Klungsøyr. Både høy alder og høy BMI er risikofaktorer for svangerskapsdiabetes. Fra 2017 ble det innført massescreening av gravide for svangerskapsdiabetes. Svangerskapsdiabetes gir risiko for store barn, og dermed vanskelige fødsler, i tillegg til at det er farlig for mor.

Flere fødsler blir igangsatt for å unngå dødfødsler

Én stor endring i fødselsomsorgen har trolig bidratt sterkt til færre dødfødsler: Flere fødsler blir igangsatt. Andelen igangsettelser er blitt doblet, fra under 14 prosent i 2004 til nesten 30 prosent av fødslene i 2023. Igangsetting av fødsler skjer dersom det er en risiko for at det kan gå galt om man venter til fødselen starter naturlig.

Overtid er en grunn til igangsettelse som har økt spesielt mye. Grensen for hvor lenge svangerskapet får vare, er blitt satt ned. Gravide blir nå undersøkt i uke 41 og får tilbud om igangsettelse fra uke 42. Rundt 18,5 prosent av de igangsatte fødslene er på grunn av svangerskap som hadde gått over termin.

I fagmiljøene for fødselshjelp diskuteres det kontinuerlig om flere eller færre av kvinnene som går over termin bør tilbys igangsettelse av fødsel, enten ved eller i uken etter termin.

– I fagmiljøene for fødselshjelp diskuteres det kontinuerlig om flere eller færre av kvinnene som går over termin bør tilbys igangsettelse av fødsel, enten ved eller i uken etter termin, sier Ferenc Macsali, overlege og forsker i MFR på FHI sin nettside. Han viser til at andelen dødfødsler over termin lenge har vært lav i Norge, og også har sunket enda mer de siste årene. De siste fem årene har det vært i gjennomsnitt 20 dødfødsler årlig i svangerskap som har vart i 40 uker eller mer i Norge. I 2016 var tilsvarende tall nesten det dobbelte: 37 dødfødsler.

Igangsetting har også økt på grunn av andre forhold. Klungsøyr viser til at den viktigste grunnen er vannavgang uten rier, det gjelder nesten 20 prosent av igangsettelsene. Deretter kommer overtid/etter termin (18,5 prosent), fulgt av svangerskapsforgiftning (15 prosent), for lite fostervann (ca. 8 prosent) og veksthemmet barn (7,5 prosent). Videre kommer alle typer diabetes (7,3 prosent), som ikke får lov til å gå over termin. Det er også gjort endringer i hva som defineres som risikoalder hos mor, den er satt ned fra 40 til 39 år. Svangerskap hos gravide med risikoalder får heller ikke lov til å vare over termin.

En bekymring med økningen i igangsettelser, er at fødslene blir mer kompliserte. Naturlige fødsler er det beste for både mor og barn, de er også mindre ressurskrevende. Like fullt er det liten tvil om at flere igangsettelser har bidratt til færre dødfødsler rundt termin.  

– Det er imidlertid noen av barna som dør like etter fødselen i stedet. Så foreløpig er det usikkert hvor mange liv som faktisk blir reddet, sier Klungsøyr.

Kan Kjenn liv og ny vekstkurve ha bidratt?

I 2016 lanserte LUB Kjenn liv-kampanjen med nettsiden kjennliv.no for å øke kunnskapen og bevisstheten rundt barnets bevegelser i magen. Kan dette også ha bidratt til den positive utviklingen, slik målet med kampanjen er?

Vi vet at mange gravide følger rådene fra Kjenn liv om å følge med på livet i magen, bli kjent med sitt barns bevegelser og ta kontakt med fødeavdelingen hvis de opplever lite liv. Kjenn liv anbefales av helsepersonell og linkes til i helsevesenets informasjon om fosterbevegelser og lite liv. Samtidig skal gravide bli tatt på alvor når de tar kontakt med fødeavdelingen med bekymring om lite liv. Kan det ha bidratt til at flere veksthemmede og syke foster fanges opp og reddes?

– Vi har ikke forskning på dette, så det er vanskelig å si noe sikkert, men vi har grunn til å tro at det har hatt betydning, sier fagsjef i LUB Trine Giving Kalstad. Redusert fosteraktivitet er forbundet med økt risiko for at barnet er veksthemmet, er lite i forhold til hvor gammelt det er, at morkaken ikke fungerer optimalt eller at barnet har misdannelser.

Over halvparten av barna som dør i mors liv, er veksthemmede. Det kan se ut til at flere av disse barna nå oppdages.

– Tallene fra MFR tyder på at det har vært en klar økning de siste årene i andel igangsatte fødsler der indikasjonen er veksthemming hos fosteret, forteller Klungsøyr, men understeker at tallene er usikre.

I 2015 ble vektskurven (symfyse-fundus-kurven) i helsekortet for gravide oppdatert slik at den ble tilpasset dagens gravide. Den gamle kurven var for lengst utdatert. Dette kan også ha bidratt til at flere avvik i vekst er blitt oppdaget slik at flere barn er reddet.

Enda flere barn kan reddes!

140 dødfødsler i året er fortsatt 140 for mange. Vi tror enda flere kan reddes.

– Vi i LUB er glade for å se den gode nedgangen i perinatale dødsfall. Samtidig kan vi aldri slå oss til ro så lenge det er barn som dør, 140 dødfødsler i året er fortsatt 140 for mange. Vi tror enda flere kan reddes, sier fagsjef i LUB Trine Giving Kalstad som understreker at vi fortsatt trenger mer kunnskap om hvorfor barn dør under svangerskapet og i løpet av sine første leveår.  

– Å støtte forskning og kvalitetsforbedringsprosjekter i helsevesenet som kan bidra til at færre barn dør, er derfor fortsatt viktig å prioritere for LUB framover.
 

Vil du være med og støtte LUBs livreddende forskning?
Gi din gave her eller på Vipps 10591.

*NIPT-testen ble først tillatt i Norge i 2020. Gravide som ikke har rett på NIPT-test, kan selv betale for den.

Kilder:

Medisinsk fødselsregister (MFR) – statistikkbank 

«Flere fødende blir igangsatt for å unngå dødfødsler», nyhetssak 23.04.2024, Folkehelseinstituttet / fhi.no

Veileder i fødselshjelp, Norsk gynekologisk forening